陸勇在印度
  “每月2.35萬元”的極限
  陸勇被羈押了4個月後取保候審,正面臨一場審判。但再回憶起2004年6月,他第一次在網絡上用英文檢索到“印度格列衛”的消息,還是掩飾不住地高興,表情像是將軍回憶自己打勝仗的往事。陸勇向本刊記者回憶,他當時沒有等到配型成功的骨髓供者,吃藥和檢查的費用已經把父親辦小廠子積累下來的70萬元家底掏空了,如果印度藥可行,那就是求生的希望。
  被確診慢粒白血病之前,陸勇得了一場持久的“感冒”,雖然他一直身體健康,以從來沒有住過院而驕傲,但最終扛不住家人的勸,去醫院做了檢查。無錫的兩家醫院確診他為慢粒白血病,這是一種由單個造血乾細胞的基因突變導致的疾病,出現變異的骨髓細胞分化為很多異常的幼稚細胞,如果不治療,會擠占正常細胞的生長空間,在當時看,是一種絕症。陸勇脫口而出的問題就是:“我還能活多久?”他剛剛離了婚,開始創業,人生正處在需要翻檢過去、籌劃將來的時候。
  慢粒白血病發病緩慢,早期癥狀並不明顯。“對於身體的折磨並沒有那麼大,但是知道自己得病之後,總覺得身體里像是寄居了一個可怕的定時炸彈,隨時可能會爆炸,對死亡恐懼的感覺才是最折磨人的地方。”當時他尚處在慢性期,如果不加控制,病情會發展到加速期,往後一旦進入急變期,離死亡的距離可能只有半年。醫生給他的建議是儘早做骨髓移植,陸勇記得:“2002年8月,我當時34歲。醫生說,我還年輕,做手術是最好的選擇,做成功了就可以痊愈,那個時候,誰不想痊愈呢?”
  選擇其實並不多,慢粒白血病患者究竟選哪一條治療的路徑主要看個人的經濟條件和運氣。在12年前,做骨髓移植被看作首選治療方法,按照醫生的說法,手術有70%的成功率;口服化療藥物和註射干擾素價格便宜,醫保可以報銷,但存在副作用的問題;瑞士諾華公司生產的格列衛算是一種新選擇,這種藥是一種分子靶向治療藥物,能直接針對致病基因從分子水平治療,當時在中國上市的時間並不長,而且價格昂貴,還沒有足夠經驗支持醫生把這種藥物當成是第一選擇。
  在大的治療思路上,陸勇有很理性的考慮。他的經濟條件不錯,他希望選擇一條性價比最高的治療方案,既考慮現在的生活質量,也有長遠的打算。化療治標不治本,能夠降低白細胞,但會傷及正常細胞,死亡究竟什麼時候來臨要看個人的運氣,陸勇排除了這個選項;格列衛的控制效果雖然好,但一個月的藥費達到2.35萬元,醫保不能報銷,對於一般家庭,甚至是比較富裕的家庭,這種選擇也不能算是長久之計,像是把“死緩”的緩刑期無限制延長,至於延長多久就要看家庭的經濟承受範圍了;而骨髓移植是可能根治的方式,“痊愈”這兩個字對於剛剛陷入恐慌的病人實在是太有誘惑力了,像是死緩改判有期徒刑,最終總能等到重生,只是能不能找到合適的供者是個未知數,同胞配對成功的可能性也僅為25%。
  陸勇和家人當時把做骨髓移植當成是最佳選擇,在找到合適的供者之前,他暫時吃格列衛保命。2002年8月27日,陸勇從瑞金醫院出院的第二天,全家人就去江蘇骨髓移植方面最好的蘇州大學第一附屬醫院配型,但一周之後得到消息,父親、母親和妹妹都配型失敗,陸勇依然離不開格列衛。這讓他焦慮:“如果一直配型失敗怎麼辦?如果要一直吃藥吃下去怎麼辦?能活多久取決於‘每月2.35萬元’的承受極限?”
  選擇問題
  雖然每月都要花費2萬多元來買藥,但吃格列衛的兩年裡,陸勇身體狀況一直不錯,他逐漸從最初對死亡的恐懼里緩過來,事業有所進展,也有了組建新家庭的想法。他每活一天,就想活得更久,這個信念越大,他就越謹慎,對於之前一直迫切等待的移植手術有了越來越多的猶豫。
  陸勇本科在東南大學讀材料工程專業,性格裡一直帶著理工科學生的理性和固執。他每見到一個醫生都會問到移植的問題,但是當時中華骨髓庫只有2萬個志願者的數據,中國的骨髓移植手術數量並不算多,他能得到的信息遠遠不能滿足他的好奇心。“我發現醫生說得也很含糊,說我們醫院能達到百分之七八十的成功率,但是能活著出倉就算是成功,中國缺乏對患者術後身體情況的追蹤,那些做完手術的患者身體狀況到底怎麼樣?他們的生活質量又如何?”
  藥的轉機
  陸勇終於在2005年接到醫院的電話,一位北京的女大學生和他配型成功,這意味著,他三年之前做夢都想得到的“重生”機會來了,蘇州大學第一附屬醫院的醫生讓他儘快決定,因為這位供者即將出國讀書,留給他做決定的時間不多。
  但陸勇的膽子越來越小,求生的欲望潛藏在平靜的生活里,越扎越深。一連幾個術後複發的案例讓他對移植手術沒有之前那麼執著了。更重要的是,他找到了另外一條救命的路,曲折但是高效。接到配型成功的電話時,印度藥廠價格親民的格列衛仿製藥已經讓他相安無事地度過了一年。他在電話里沒有猶豫,請醫生轉告,暫時不考慮移植手術,讓供者先出國讀書吧。
  按照陸勇的估計,他應該是國內第一個嘗試印度仿製藥的患者,再回憶起當初的嘗試,他仍然覺得有點魔幻。像是沙漠里即將渴死的一個人,突然發現一瓶水,來路不明,死亡無非就是最壞的後果了,渴死或者毒死,選擇的餘地很小,那就不如一試吧。幸運的是,他一直活到了現在。
  陸勇說,最初的焦慮是發現國內的信息太少了,他每天都上網找英文信息。QQ群里的另外一個英語比較好的病友是林駿,一位上海的工程師,他每天的任務就是翻譯國外的最新消息,發到群里和大家分享。林駿告訴本刊記者:“歐洲慢粒論壇上的信息最新,他們交流的層次比較高,討論最新的治療方法、新藥實驗的消息。新加坡有一個亞洲慢粒論壇,版主是一個化學博士後,老公是慢粒患者,她每個月都會整理出來一個簡報,簡明介紹國際上最新的治療方法、藥物研發的進展。”
  再去醫院問醫生的時候才發現,很多醫生對國際上尖端科研進展的關註程度還不如天天扒國外慢粒論壇的患者,國內的很多做法也和國際上的共識不符合,陸勇有過幾次間隔不到一個月就做骨穿的經歷,酸痛會持續幾天,幾乎是生病之後身體上最痛苦的經歷,但“國外的慣例是每三個月做一次骨穿”。
  真正改變陸勇命運的是一則不起眼的短訊。2004年6月,他看到一條消息報道了韓國有患者在吃印度藥廠生產的格列衛仿製藥。當時他已經吃了將近兩年瑞士諾華公司的進口藥,加上調理身體的中藥和檢查的費用,兩年時間父親半輩子攢下的70萬元基本已經被他花乾凈了。
  陸勇複製下來印度藥的名字“VEENAT”,粘貼在谷歌的搜索框中,點擊搜索的那一刻,他抱著希望,又害怕一無所獲太失望。日本一家藥店顯示能買到這種藥,價錢是4000多元人民幣一瓶,陸勇馬上托付因為工作關係認識的一個日本客戶去買。“那家藥店是在比較偏遠的一個地方,我拜托他一定要幫我買來試試。”
  收到藥當天,陸勇把白色的塑料瓶子拿在手裡猶豫了好半天,英文介紹上寫得沒錯,成分確實和格列衛一樣,是“伊馬替尼”,劑量也是每粒100毫克,但是他總覺得包裝粗糙,塑料瓶口做得不夠精緻,碧綠色的膠囊怎麼看都不太正規。陸勇很謹慎地嘗試這種印度藥,最初,他一天只吃一粒,再搭配另外三粒瑞士進口藥,母親對他這種冒險非常不放心,幾乎天天都催促他去醫院做檢查,每一次指標正常的檢查單都給他信心,像是做一個試驗,只不過對象是自己的身體。最終,廉價的印度仿製藥循序漸進地替代了每月需要花費2.35萬元的進口格列衛。
  陸勇回憶,唯一的麻煩在於副作用,“吃完藥會嘔吐,吐的都是綠水,印度膠囊的顏色,諾華公司的進口藥從來沒有遇到這種情況”。但對於一個白血病患者而言,血液指標正常遠遠比胃部不適要重要多了,他開始積累各種各樣的吃藥經驗:“一定要在吃飯中間吃藥;在嘔吐之前,胃里翻江倒海的時候,趕緊喝上一瓶可樂。”
  一個月的試驗期過了之後,陸勇憋了整整一個月的分享欲望終於可以釋放出來了,他覺得自己的情況足夠穩定,已經可以把這個新的發現分享給群里的病友。
  “買傢俱樂部”
  病友林駿還清楚地記得陸勇在QQ群里的分享,沒有什麼鋪墊,他上線把自己近一個月試吃印度藥的經歷拋到群里,對於本來就對信息有狂熱需求的病友們,這個消息像是一記重磅炸彈。陸勇在群里一直是以理性而謹慎的群主形象出現,無疑給這個消息增加了可信度,他用圖片貼出來自己的血液報告和印度藥VEENAT的白色塑料藥瓶,上面用英文寫著“伊馬替尼膠囊”,和瑞士諾華生產的格列衛有效成分是一樣的。
  “現在再回想起來,那一刻改變了很多人的命運,群里的病友如果沒有加入或者沒留意這個信息,可能現在早就不在了。”林駿如今還是很慶幸自己當年就認識了陸勇,“毫不誇張地說,他確實救了很多人命。”當時,每一個絕望的病友心裡,都埋伏著一個一夜之間找到名醫或者新藥拯救自己的希望,即便是來自於印度,一個大家並不熟悉的國家。前兩個嘗試從印度買藥的病友是已經進入急變期的患者,醫生對他們束手無策,幾乎是已經被判了死刑的人。他們沒錢買進口的格列衛,化療或者是干擾素都控制不住病程的發展,移植更是沒有一點希望,處在最後的掙扎,把印度藥當成最後的一搏。陸勇費了很大力氣教他們學會怎麼給印度公司發郵件,怎麼用西聯匯款,怎麼通知印度人匯款成功。
  但是兩個病友都在很短的時間里就離開了,觀望的病友也沒有得到第一批試用者的好評。“慢粒白血病一旦進入急變期,別說是本不讓人放心的印度藥,就是2萬多元的正牌格列衛也無能為力。”陸勇很感慨,“人類對於一種疾病的認識是不斷深入的,不管是醫生還是病人,這個認識的過程也付出了很大的代價。”群里一位病友的姐夫是醫院血液科的醫生,建議她先用干擾素控制,實在不行的時候再換格列衛,但是她進入急變期之後格列衛就不起作用了,對很多患者而言,從慢性期到加速期再到急變期是一個不可逆的過程。這個現在已經是醫生和病友們都知道的常識,在當時還是大家從一次次以生命為代價的案例里總結出來的模糊結論。
  當病友們意識到急變期的可怕,在慢性期的控制也有種爭分奪秒的急迫感。“藥物這種商品太特殊了,關乎生命,我最初不瞭解印度法律對待藥品專利的態度,是持懷疑態度的,敢嘗試買藥,很大程度上是對陸勇的信任。”林駿回憶,陸勇在群里的威信很高,最初買藥的一批人很大程度上是基於對群主的信任,但當第一批還在慢性期的病友開始經歷同陸勇一樣的試藥過程之後,群里幾乎所有的人都開始買藥。“除了幾個比較要強的,他們在觀念上對移植更執著,總是不願意接受自己是個帶病生存的白血病患者,但是他們的結果並不好。”
  從印度公司買藥存在技術上的門檻,寫申請購買的郵件、填寫匯款單以及和對方確認,每一步都需要有基本的英文水平,而群里病友的教育背景參差不齊,有人向他提出來:“可否請他幫忙代買?”對於當時還處在興奮中的陸勇,這其實是個危險的請求。
  格列衛是瑞士諾華公司生產的一款專利藥,伊馬替尼化合物的專利要到2013年才到期,印度藥廠生產的仿製藥VEENAT是印度允許“專利特許”的產物,按照中國法律,只有等化合物專利期之後,在不侵犯原研藥公司其他專利的情況下,才可以生產伊馬替尼。QQ群里對法律比較敏感的幾個人開始查資料,林駿記得:“我們當時在群里討論過,印度法律只保護藥物的製作工藝,並不保護化合物專利,格列衛仿製藥才有了可能性。”這些藥在專利保護相對嚴格的中國,並沒有得到審批,嚴格說,算是假藥。
  但是對於慢粒白血病的患者而言,中國法律意義上的假藥並不是他們判斷一種藥物是否可信的標準,越來越多的人從印度買到了藥,興奮地在群里分享血液檢查正常和基因融合陰性的結果,他們認定這種每月只需要花費幾千元人民幣的“假藥”能夠救命。而這對於那些對英語沒有一點基礎的病友來說,也是一件很抓狂的事情。
  陸勇向本刊記者回憶,他當時非常謹慎,不給任何病友代買,最初還沒有想到“銷售假藥”的風險,而是擔心承擔責任。“我把郵件和匯款單的模板都放在群里,對照著中英文的翻譯,一定是要讓他們自己聯繫自己買,畢竟是藥,我只是把我自己的經歷告訴大家,印度藥在我身上出現了嘔吐的副作用,我擔心萬一有人因此吃出了問題,肯定會怪我。”
  他擔心的問題一直沒有出現,沒有人反映過因為吃印度藥VEENAT身體出現問題,反倒是越來越多的人加入到郵購的隊伍里。因為網絡的普及,出自陸勇的買藥流程說明和匯款單模板迅速在慢粒白血病患者的圈子裡流傳。他覺得自己本來不是愛出風頭的人,但是在這件事里,他獲得了足夠大的成就感,覺得自己像是一個引路人。
  這也得到了一些公益組織私下的認可。2006年,陸勇兩次和紅十字會的志願者一起飛到印度,和對方談判,“把藥價壓得更低”。“印度藥有點像是野路子,我能感覺到紅十字會的志願者也不好公開支持我們,但是自用印度藥是不犯法的。”陸勇帶上早已經準備好的文字材料,在和印度製藥公司的小型交流會上,承擔著介紹中國慢粒患者生存狀況的任務。但是和印度公司的互動越多,也給之後的麻煩埋下了伏筆。
  陸勇告訴本刊,2013年,印度製藥公司收款人的銀行卡出現問題,他們希望陸勇能辦一張銀行卡幫助他們轉賬。為了減少風險,他在淘寶上買了三張借記卡。年底,陸勇被抓,原因是“涉嫌通過網絡實施妨害信用卡管理犯罪、銷售假藥罪”。
  出路與困境
  從北京見律師回來,陸勇的心態好了很多,有400多位病友在網絡上簽名聲援他,很多人都在留言中說他是救命恩人。“我覺得人民已經給我做了審判,我沒有牟利,如果真的判我坐牢,我也不後悔。”從另一種角度上講,陸勇覺得自己也算是幸運者。“我們這批患者算是趕上了一個好的時代,格列衛這類藥物的出現,提高了慢粒患者生存的時間和生活的質量。”
  慢粒白血病是人類抗癌歷史上重要的里程碑之一,人類研發出的第一種成功的小分子抗癌靶向藥物,就是伊馬替尼,正是因為這種藥物的發明,慢粒白血病患者的10年生存率從不到50%提高到了90%。而針對慢粒白血病的治療方案在近10年出現了變化,伊馬替尼已經取代骨髓移植成為一線治療方案。陸勇告訴本刊記者:“這是一種觀念上的變化,以前我們把移植當成最好的選擇,但是2008年國際上已經公認伊馬替尼是慢粒的一線治療用藥,慢粒因此不再是絕症,而成了一種慢性病。”
  但是這並不意味著每一個人都可以接受最理想的治療。根據亞洲慢粒研究聯盟在2008年11月到2009年4月在亞太地區的調查,中國的伊馬替尼使用率明顯少於其他國家。北京新陽光慈善基金會是國內第一個抗擊慢粒白血病的公益組織,創始人劉正琛告訴本刊,在中國,移植仍然廣泛應用於慢粒的治療,中國慢粒的發病年齡較西方國家明顯偏低,年輕患者對疾病的治愈要求更高。在歐美國家,移植已經逐漸退出一線治療,比例大約在4%,而在中國達到20%以上。“主要是經濟原因,格列衛一年的治療費用大約在10萬元,讓患者的生存期延長的同時,經濟上是很大的負擔。”
  當生存成為可能,藥價的昂貴就顯得格外殘酷。陸勇在這種背景下找到了一條自救的野路子,他一方面希望諾華公司能一直研髮針對慢粒白血病的新藥,一方面也希望印度藥廠能緊跟著做仿製藥。但是兩者的利益在很大程度上是矛盾的,一種新藥的平均研發費用超過10億美元,如果對創新者沒有應有的利潤回饋,又如何保證之後新藥的研發。對於一個化合物專利還沒有到期的藥物,印度仿製藥的存在本身即是一種對規則的破壞。
  陸勇並不是不理解其中的道理,但是對於他個人而言,活著是他要考慮的第一件事。“如果能夠通過我的事情,推動伊馬替尼進入醫保也是一件好事。”陸勇沉默了一會兒說,他一直在關註伊馬替尼進入醫保的進展,早在2006年,他與韓國慢粒協會的會長交流時就知道,韓國1000多名慢粒患者經過了多年的爭取才讓格列衛進入醫保。“湖南的病友已經三次到政府上訪,希望伊馬替尼能進入醫保,他們也很理性,在尋找人大代表提交關於慢粒的提案。”
  劉正琛和妻子都是慢粒白血病患者,也參與了9月份湖南病友與人社廳的對話,但是這距離政策的改變究竟有多遠還是個未知數。劉正琛告訴本刊記者,慢粒白血病在2012年被納入重大疾病保障試點範圍,但是因為很少產生住院的費用,格列衛也不能報銷,患者事實上很難從醫保中得到保障,這種情況正在改變,江蘇、廣東等省份已經能夠報銷一定比例。
  “吃正規渠道的格列衛的患者比吃印度格列衛的患者在病情管理上要好,有一些醫生並不認可印度的伊馬替尼,可能會不給這類病人看病。”劉正琛說,最好的方式還是靶向性藥物能夠進入醫保體系。“歐洲有一套非常科學的評估方法來確定什麼樣的藥可以進入醫保,用價格和提高5年生存率的比值來評估一個藥的性價比,如果在合理的範圍內,就可能進入醫保目錄,接下來政府會與製藥企業談判,用市場來換價格,把藥價降下來。”
  另外一個可能改變慢粒患者處境的變化是,伊馬替尼化合物的專利在2013年到期,這意味著中國的製藥公司可以合法生產仿製藥,如今已經有兩家江蘇的製藥公司有伊馬替尼類藥物上市。江蘇正大天晴製藥公司是其中一家,負責研發的董平告訴本刊,他們在2007年已經開始對格列衛做調研,因為諾華公司不僅對藥的化合物申請了專利,在相隔5年之後策略性地又對β晶型申請了專利。“我們也一直在等化合物專利到期的那一天,在此之前,我們需要做大量的嘗試,之前的實驗原料就可以做400萬粒藥,雖然化合物的專利到期,但是β晶型要在2018年才到期,幸運的是,在伊馬替尼這種藥上,可以找到另外一種適合於藥物的α晶型,而後需要做的就是找到最適合的製劑、去除雜質,保證它在品質上不低於諾華的原研藥。”中國仿製藥的藥價在每月3000元左右,大約是瑞士格列衛的1/8。
  2014年12月,江蘇省人社廳發佈了關於伊馬替尼的最新規定,經過談判協商,國產的兩種仿製藥將在2015年開始納入醫保基金支付範圍。陸勇給本刊記者發來消息:“江蘇的患者有福了,都進入醫保了。”但他個人的命運,還是一個未知數。(出於可以理解的原因,文中林駿為化名)
 
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